Den ersten BU-Newsletter 2016 möchten wir der Anwendung einer fiktiven Berufsunfähigkeits-Klausel im Rahmen eines BU-Leistungsantrages widmen. Aufgrund der zahlreichen Veröffent-lichungen und Kommentierungen, möchten wir die Besonderheiten des Urteils des LG Dortmund vom 06. Februar 2014 noch einmal hervorheben. In diesem Zusammenhang möchte ich mich für die fachliche Unterstützung bei Herrn Rechtsanwalt Dirk Schwane, Fachanwalt für Arbeits- und Versicherungsrecht ( www.dirkschwane.de ) recht herzlich bedanken.
Leistungsanerkenntis anhand einer fiktiven Berufsunfähigkeits-Klausel:
Im dem zugrunde liegenden Fall wurden 2012 Leistungen wegen psychischer Erschöpfung aus einer privaten Berufsunfähigkeitszusatzversicherung beantragt. Der Versicherer lehnte nach der Leistungsprüfung den Antrag ab. Er bezog sich dabei auf ein Gutachten vom 13. Juli 2012, wonach Arbeitsunfähigkeit seit dem 01. Februar 2012 bei der versicherten Person vorliegt und davon auszugehen sei, dass in Kürze ihre Berufstätigkeit wieder aufgenommen werden könne. Seit dem 01. Juli 2013 ist die versicherte Person wieder arbeitsfähig. Der Sachverhalt führte zur Klage vor dem LG Dortmund...
Urteilsbegründung - LG Dortmund vom 06.02.2014 (2 O 249/13):
Das LG Dortmund sprach der versicherten Person die Leistungen für den betreffenden Zeitraum zu. Der Versicherer wäre nach der Leistungsprüfung aufgrund der ihm zu diesem Zeitpunkt vorliegen-den ärztlichen Berichte und Gutachten verpflichtet gewesen, das nach den vereinbarten Versiche-rungsbedingungen gebotene Leistungsanerkenntnis abzugeben. Das bedingungswidrige Unter-lassen der Abgabe des gebotenen Leistungsanerkenntnisses führte zu dessen Fiktion. Daher müsse sich der Versicherer so behandeln lassen, als hätte er ein Leistungsanerkenntnis abgegeben, welches den Leistungsanspruch der versicherten Person begründet.
Fazit:
Wenn in den Versicherungsbedingungen ein fingiertes BU-Anerkenntnis hinterlegt ist, muss ein Versicherer die ärztlichen Berichte dahingehend entkräften, dass keine durchgehende über sechs Monate währende Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person vorgelegen hat. Unterläßt der Versicherer dies, kann der Anspruch nur im Rahmen eines Nachprüfungsverfahrens beendet werden. Beide Vorgänge wurde im oben geschilderten Einzelfall versäumt und somit ist das Urteil des LG Dortmund dahingehend zu interpretieren, dass eine vereinbarte BU-Fiktions-Klausel in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht gleichzustellen ist, mit gesondert gegen Entgelt zu vereinbarenden AU-Klauseln (eigenständiger Leistungsanspruch bei Arbeitsunfähigkeit) einzelner Produktanbieter...
P.S.: Berater/in Arbeitskraftabsicherung (IHK) - ab 09. März 2016 - hier gehts - zur Anmeldung...
Für Rückfragen stehen ich Ihnen natürlich auch gern telefonisch zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen
Holger Timmermann
Maklerservice
Goethestrasse 28
65510 Idstein
Telefon: 06126-951636
www.ht-maklerservice.com
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